Cuatro años de seguimiento Una fractura radicular vertical (FRV) es una fractura longitudinal de la raíz que, según su causa, puede originarse en el ápice y propagarse a la parte coronal o a la inversa, lo que suele obligar a la extracción del diente. Es más frecuente en dientes endodóncicos, aunque existen otros factores de riesgo predisponentes que pueden desencadenar grietas que conducen a estas fracturas en dientes vitales o necróticos. La FRV puede desarrollarse lentamente y sin signos ni síntomas evidentes, lo que dificulta su diagnóstico. Los signos y síntomas comunes son sensibilidad a la percusión, dolor leve o sordo al masticar, inflamación gingival, una bolsa periodontal profunda, estrecha y aislada, comúnmente asociada a un absceso, y el desarrollo de una radiolucidez en forma de J Las terapias resectivas se remontan a Farrar en 1884 y posteriormente a Gottlieb, Orban y Messinger como modalidad de tratamiento para la afectación de la furca en la enfermedad periodontal. 5–7 En estas terapias, debe distinguirse entre la resección radicular o coronal y la resección radicular, que incluye la hemisección. La resección radicular incluye la amputación radicular a nivel de la unión amelocementaria sin extirpar porciones de la corona, mientras que la resección coronal es una disección que atraviesa transversalmente la furca y la corona de un diente multirradicular de tal manera que una raíz y la porción asociada de la corona pueden extirparse (hemisección o trisección) o conservarse en caso de premolarización. La principal indicación para las terapias resectivas es la afectación de la furca de severa a moderada, las RFV, la caries radicular subgingival, la patología periapical persistente, la reabsorción radicular, la perforación radicular iatrogénica y la pérdida ósea severa que afecta a una raíz individual, solo cuando la preservación del diente enfermo es de alto valor estratégico o un implante dental no es viable. En nuestro escenario clínico, se decidió la hemisección y se presentó como el tratamiento de elección para un molar fracturado verticalmente, reportado en la literatura como de pronóstico bastante bueno.
Informe de caso
Un paciente de 50 años con enfermedad sistémica no contributiva presentó dolor masticatorio como principal síntoma. Refirió haber recibido una restauración directa en el primer molar mandibular izquierdo seis meses antes. En el examen clínico y radiográfico, se observó una obturación de amalgama Clase II grande y sobreextendida, así como una radiolucidez en forma de J en la cara distal del diente (Fig. 1). También se observó una inflamación bucal orientada distalmente, así como características de desgaste oclusal compatible con bruxismo en la dentición del paciente. El diente presentaba dolor a la percusión y no respondió a las pruebas de estimulación eléctrica y térmica. Al sondaje en la región del absceso, se identificó una bolsa aislada de 9 mm (Fig. 2). Se diagnosticó necrosis pulpar y absceso periapical en el diente, con sospecha de VRF. Para confirmar el diagnóstico presuntivo, se preparó una cavidad de acceso con aislamiento dental y bajo microscopio quirúrgico dental. Al retirar la restauración anterior, se detectó una línea de fisura longitudinal en el aspecto distal del piso pulpar con un aumento mayor (10×).
Ante este hallazgo, se discutió con el paciente el procedimiento de hemisección, quien dio su consentimiento completo para realizarlo. Inicialmente, se irrigó suavemente el conducto distal con hipoclorito de sodio al 5% y se medicó con hidróxido de calcio (Fig. 3). En una segunda cita 15 días después, el absceso bucal había remitido (Fig. 4). El conducto radicular mesial se trató convencionalmente, determinando la longitud de trabajo con un localizador de ápice electrónico (Root ZX II; Morita), instrumentando con limas de níquel-titanio (Pro-Flexi Files, Denco) y obturando con gutapercha y un sellador biocerámico mediante la técnica de cono único (CeraSeal, Meta Biomed). Se colocó un muñón de resina con un composite de doble polimerización (CompCore AF, Premier Dental; Figs. 5 y 6).
Posteriormente, el procedimiento de hemisección se realizó bajo anestesia local (articaína al 4% con adrenalina 1:100,000; Septodont). Bajo el microscopio, se realizó una incisión intrasulcular con una hoja #15C, y se levantó un colgajo de espesor parcial sin incisiones verticales para observar el área furcal y resecar la raíz distal y su porción coronal con una fresa de diamante de fisura (Figs. 7-9). Se realizó un curetaje del tejido de granulación y el área se enjuagó con solución salina, y se colocó un injerto óseo sintético (DM Bone, Meta Biomed) en el alvéolo alveolar (Fig. 10). Posteriormente, el colgajo se reposicionó y se suturó con material de polipropileno #6-0. Las suturas se retiraron siete días después, y el paciente fue seguido hasta tres meses después. En este punto, el tejido había cicatrizado y se inició el procedimiento de restauración definitiva. Se preparó el remanente dentario y se colocó un puente fijo con dos extensiones de metal fundido cementadas sobre apoyos previamente preparados en el aspecto oclusal de los dientes vecinos (Fig. 11).
En la revisión clínica de seguimiento a los tres años, el paciente no presentaba dolor a la percusión ni a la palpación, no presentaba signos ni síntomas de enfermedad y refería comodidad en el diente. Desafortunadamente, después de seis meses, la restauración se desprendió, por lo que se decidió reemplazarla con una corona definitiva de zirconio CAD/CAM.
Un año después, la restauración presentaba un buen rendimiento y el paciente se encontraba asintomático. Las radiografías y una tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) de control mostraron una consolidación ósea completa. En la radiografía periapical, el diente mostró un ligamento periodontal sano y la restauración no mostró signos de falla (Fig. 12). Las proyecciones transversales, axiales y coronales de la CBCT mostraron una buena anchura y altura óseas, sin hallazgos patológicos (Figs. 13-16). Las exploraciones oclusales y las imágenes clínicas mostraron una buena adaptación de la nueva restauración y una encía sana (Figs. 17-20).
Discusión
Las fracturas dentales pueden provocar una fractura por reflujo vesicoureteral (FRV). Este es un escenario clínico común en dientes con tratamiento endodóntico y menos común en dientes sin este tratamiento. El desarrollo de una FRV representa una situación frustrante que limita las opciones de tratamiento a largo plazo.<sup> 15</sup> Se han propuesto múltiples estrategias de tratamiento; sin embargo, muchas de estas soluciones fracasan prematuramente.<sup> 16</sup> Los estudios epidemiológicos retrospectivos y los informes de casos no ofrecen resultados alentadores sobre los resultados del tratamiento a largo plazo, y hasta la fecha no existe un protocolo estandarizado para el tratamiento de estos dientes debido a la heterogeneidad de las situaciones clínicas. Por lo tanto, el pronóstico en estos casos depende de múltiples factores, como la progresión de la línea de fractura y el daño a las estructuras periodontales circundantes causado por la infiltración de bacterias y sus subproductos.
Una vez confirmado el diagnóstico de una pieza dental como VRF, se debe realizar una evaluación adecuada, considerando las expectativas del paciente, así como las opciones de tratamiento y su pronóstico, especialmente si se considera la preservación de la pieza dental. En el contexto de tratamientos heroicos para preservar la pieza dental, se debe explicar claramente al paciente que existe el riesgo de desarrollar pérdida ósea, inflamación e infección, que podrían progresar y, en consecuencia, limitar o impedir la colocación de un implante en el futuro.
Como la mayoría de las VRF implican pérdida de inserción periodontal, también se observa una pérdida ósea sustancial. 17 Si se detecta una fisura de manera temprana, se puede evitar una VRF, lo que enfatiza la importancia de un examen clínico y radiográfico exhaustivo bajo el microscopio quirúrgico y con imágenes CBCT.
Los hallazgos clínicos y radiográficos, así como su interpretación en estos casos, son de vital importancia. Los hallazgos subjetivos reportados, la mayoría de las veces, son dolor al morder y dolor agudo sin otra causa posible, mientras que los hallazgos objetivos son la formación de un absceso, generalmente acompañado de un defecto profundo aislado al sondaje, que evidencia una bolsa periodontal profunda que radiográficamente se asocia con un patrón de pérdida ósea en forma de J. 2, 4, 15 Sin embargo, esto puede diagnosticarse erróneamente como patognomónico de VRF; los defectos periodontales apicomarginales también pueden imitar esta apariencia.
En el presente caso, se realizó una preservación alveolar con el objetivo de preservar suficiente volumen y anchura ósea para permitir la posible colocación de un implante o una restauración protésica en el futuro. Un aspecto importante a considerar para el diente hemiseccionado es la restauración definitiva. En este caso, la restauración tuvo como objetivo la preservación, la mínima invasión de los dientes vecinos y la preparación de la estructura dental remanente para una adaptación y un diseño adecuados. También se buscó dirigir las fuerzas oclusales de forma equilibrada. A pesar de ello, en la revisión a los 3,5 años, la restauración fracasó y se colocó una prótesis fija CAD/CAM.
Las fracturas por reflujo vesical (VRF) se han tratado con múltiples métodos, además de la amputación radicular, la hemisección y la extracción. 18–22 Vertucci extrajo una porción importante de la mitad vestibular de la raíz y aplicó una solución de ácido cítrico al 20 % durante 5 minutos en todas las superficies radiculares expuestas de un molar. 18 El diente funcionaba con normalidad y no se observaron defectos periodontales ni patología radiográfica en el seguimiento a los tres años. Sin embargo, el autor consideró que el pronóstico a largo plazo era dudoso. Barkhordar utilizó un apósito de hidróxido de calcio para promover la cicatrización en dientes con VRF, colocando ionómero de vidrio como sellador del conducto radicular para unir el segmento fracturado. Reportó la cicatrización del defecto óseo en el seguimiento a los seis meses. 19
En un estudio con un mayor tamaño de muestra, Hayashi et al. informaron una serie de informes de casos de seguimiento de cuatro a 45 meses en los que se observó una tasa de supervivencia de hasta el 83,0 % a los 12 meses y el 36,3 % a los 24 meses después de la reimplantación intencional y la unión de los segmentos fracturados con resina unida a dentina 4 META/MMA-TBB. 20 El mismo grupo de investigadores informó una tasa de supervivencia del 88,5 % a los 12 meses, del 69,2 % a los 36 meses y del 59,3 % a los 60 meses para 26 dientes con VRF tratados con el mismo protocolo de unión y observados durante hasta 76 meses de seguimiento. 21
Floratos y Kratchman eliminaron la línea de fractura resecando el fragmento radicular y luego realizaron un relleno retrógrado con agregado de trióxido mineral y colocaron una membrana de colágeno reabsorbible para cubrir el defecto óseo. Tras ocho a 24 meses de seguimiento, los dientes estaban asintomáticos y se observó cicatrización periapical con formación de ligamento periodontal. 22
En general, el pronóstico de estos informes de casos varía considerablemente. Para el escenario de hemisección, Setzer et al. concluyen en un metaanálisis de la literatura que, con base en la selección adecuada de casos y pacientes, la hemisección de corona y raíz puede ser una buena opción para salvar los dientes, ya que mostró una tasa de supervivencia acumulada general del 85,6%, comparable con la del tratamiento endodóntico primario (87%–97%), el retratamiento no quirúrgico (89%) y el retratamiento quirúrgico (88%). 8 Concluyeron que esto puede alentar a los odontólogos a utilizar estos procedimientos para prolongar la vida útil y salvar la dentición natural. 8 Creemos firmemente en esto también, ya que nuestro caso es periodontalmente estable y se ha mantenido sin signos ni síntomas de enfermedad, confirmado radiográficamente y con análisis CBCT. Sin embargo, en la revisión de control a los tres años, la prótesis fija anterior se había desprendido y el área presentaba inflamación gingival y mala adaptación marginal. Se tomó la decisión de cambiar el diseño a una corona de zirconio CAD/CAM limitada a los contornos de la estructura dental restante del diente hemiseccionado.
Conclusión
Dadas las limitaciones de este caso clínico, consideramos que, con una planificación adecuada del caso y una selección adecuada de pacientes, la hemisección coronaria y radicular puede ser una opción válida con un pronóstico bastante favorable tras un seguimiento de cuatro años. El análisis CBCT mostró un buen patrón de cicatrización y parámetros óseos ideales para la colocación de implantes en caso de ser necesario en el futuro. Cabe destacar que el paciente mantuvo una buena higiene, asistió a controles periodontales regulares cada cuatro a seis meses y fue monitoreado radiográficamente, lo cual, en nuestra opinión, contribuyó al resultado obtenido.
Por Dr. Jenner Argueta, Dr. Benjamín Rodriguez, Dra Lourdes Escobar
Caso clínico: Hemisección en un molar con fractura radicular vertical