Un alto porcentaje de la población decide acudir al dentista cuando sus dientes presentan una afectación considerable por caries. En muchos casos, los pacientes optan por la extracción temprana de los dientes debido al coste del tratamiento de conductos y la restauración posterior. La importancia de mantener la vitalidad del complejo pulpo-dentinario, la búsqueda de alternativas al tratamiento de conductos y la aplicación clínica de la odontología mínimamente invasiva han impulsado la creciente popularidad de los enfoques conservadores para el daño pulpar. La alta tasa de éxito reportada actualmente para los procedimientos de terapia pulpar vital (TPV) ha sido un factor clave en la creciente frecuencia de uso de este tipo de terapia. El buen pronóstico de estos procedimientos se ha logrado en parte gracias a los protocolos de tratamiento actuales, la comprensión de los procesos biológicos involucrados y los materiales disponibles para su uso en casos de enfermedad pulpar reversible.
Un buen diagnóstico es el factor más importante y complejo a la hora de tomar decisiones y establecer un tratamiento. Determinar el grado exacto de inflamación pulpar no es tarea fácil, dadas las limitaciones de las pruebas diagnósticas actuales, los factores subjetivos inherentes al paciente y la correcta interpretación de la información clínica por parte del operador. Es bien sabido que, para que un procedimiento de VPT tenga éxito, debe ser posible revertir la inflamación pulpar. Es importante tener en cuenta que las pruebas de sensibilidad pulpar actuales no son totalmente fiables.
Recubrimiento pulpar directo: técnica clínica
En el caso clínico presentado en este artículo, describimos la técnica recomendada para realizar un recubrimiento pulpar directo en casos de exposición pulpar franca con diagnóstico de pulpitis reversible. Se seleccionó este escenario clínico por ser el más frecuente.
El paciente acudió por dolor breve en la pieza n.° 16 (Fig. 1). Mediante radiografía, evaluación clínica y análisis de su historia clínica, se diagnosticó pulpitis reversible y se encontró una restauración provisional profunda de Clase II (Fig. 2).
Se logró un aislamiento completo mediante un dique dental y una pinza de acero inoxidable, y se colocó un dique fluido (NexTemp LC, Meta Biomed) alrededor de la pinza para evitar la contaminación bacteriana de la zona a tratar. El material de restauración provisional se retiró circunferencialmente desde la corona hacia el margen cervical para limitar el movimiento de bacterias al espacio del tejido pulpar en caso de exposición pulpar. El cuerno pulpar mesiovestibular se expuso durante la remoción de la caries (Fig. 3). Siempre es recomendable explorar el suelo de la preparación cavitaria con un explorador endodóntico, ya que las pulpas más pequeñas expuestas a caries pueden pasar desapercibidas.
En casos de hemorragia en la región pulpar expuesta, es necesario aplicar presión sostenida durante 60-120 segundos con un hisopo de algodón humedecido con solución salina estéril, seguido de la desinfección de la cavidad con hipoclorito de sodio (Fig. 4). Posteriormente, se colocó una masilla a base de silicato de calcio (CeraPutty, Meta Biomed) para cubrir directamente la pulpa (Fig. 5). Se aplicó una fina capa de material fotopolimerizable a base de hidróxido de calcio (Biner LC, Meta Biomed) sobre el material de recubrimiento pulpar directo para protegerlo (Fig. 6). De esta manera, la restauración se pudo realizar en la misma sesión, utilizando resina compuesta con la técnica de capa oblicua (Figs. 7 y 8) con el objetivo de minimizar la contracción del material.
La calidad de la restauración definitiva y su estrecha adaptación a la estructura dentinaria para evitar fugas son factores clave para el éxito a largo plazo del procedimiento. La correcta adaptación marginal y la continuidad de la restauración con el tejido dental se pueden observar en la radiografía final del procedimiento (Fig. 9).
Se realizó una evaluación siete días después del tratamiento para asegurar que el paciente estuviera completamente asintomático y respondiera a las pruebas de sensibilidad con normalidad. Se obtuvo una respuesta normal del tejido pulpar en todas las pruebas. En el seguimiento realizado dos años después, se observó retracción del cuerno pulpar mesial (Fig. 10).
Materiales utilizados en VPT
Entre los materiales descritos para su uso en procedimientos de terapia pulpar, se han mencionado los cementos a base de hidróxido de calcio y las biocerámicas. Estas últimas son materiales biocompatibles que se dividen en tres grupos básicos:
- cementos bioinertes de alta resistencia;
- cementos bioactivos que crean enlaces químicos con el tejido mineralizado; y
- materiales biodegradables que participan activamente en los procesos metabólicos del organismo. 13
Existen numerosos materiales que pueden utilizarse para procedimientos VPT, siendo los más conocidos el agregado de trióxido mineral (MTA) y los cementos de silicato de calcio de última generación, como EndoSequence BC RRM, Biodentine y CeraPutty. Todos estos materiales pertenecen al grupo de los cementos bioactivos.
La nueva generación de materiales a base de silicato de calcio con consistencia de masilla comparte con el MTA las siguientes propiedades: creación de un pH alcalino en la zona de aplicación, biocompatibilidad, capacidad antibacteriana, liberación de iones calcio e hidroxilo, buen sellado de márgenes e insolubilidad en fluidos orales. Una de las ventajas más apreciadas de estos materiales, como el utilizado en este caso, es que no alteran el color de la estructura dental. Esta última propiedad los convierte en los materiales de elección cuando es necesario realizar tratamientos que involucran las zonas coronal y cervical, como el recubrimiento pulpar, especialmente en dientes anteriores.
Pronóstico
Establecer un diagnóstico correcto es esencial para el éxito de la pulpitis reversible. Un escenario ideal es aquel en el que el diente a tratar presenta un diagnóstico de pulpitis reversible. Generalmente, se acepta que los antecedentes de dolor espontáneo o nocturno se asocian con una inflamación pulpar irreversible. En estos casos, el éxito del recubrimiento pulpar directo es dudoso, aunque algunos estudios indican que la pulpitis reversible puede incluso ser exitosa en tales situaciones.
Para el éxito a largo plazo en los procedimientos de VPT, es de suma importancia brindarle al diente una restauración definitiva que garantice un sellado adecuado de los márgenes, ya que este factor, junto con la ausencia de contaminación bacteriana durante el procedimiento, está entre los aspectos más importantes a tener en cuenta para evitar que se desarrolle posteriormente inflamación pulpar. La tasa de éxito reportada para VPT utilizando cementos bioactivos después de un seguimiento de hasta diez años es superior al 85%, un buen porcentaje para un procedimiento dental durante ese período de tiempo.
Conclusión
Desde un punto de vista completamente optimista, el objetivo final de cualquier dentista al realizar un procedimiento restaurador o endodóntico debe ser mantener la vitalidad pulpar y la funcionalidad del diente con una ausencia de síntomas. Con base en los resultados reportados en una serie de estudios de investigación clínica, podemos concluir que la VPT de dientes con pulpitis reversible es una opción de tratamiento altamente efectiva para mantener la vitalidad pulpar.
Por Dr. Jenner Argueta, Dra Ana Lucia Orellana
Terapia pulpar vital: la perspectiva clínica